Dossier médical

Vous trouverez ci-dessous une série de questions relatives à votre santé. Il est extrêmement important d’y répondre honnêtement, car vos réponses pourraient être cruciales pour la planification et la réalisation de votre traitement.

Ces informations nous permettront de prendre toutes les précautions et mesures de protection nécessaires pour votre santé, et de vous prodiguer des soins dentaires adaptés. Si vous avez des doutes concernant certaines questions, si vous n’en comprenez pas le sens, l’importance ou le lien avec votre santé, n’hésitez pas à en discuter avec votre dentiste.

Personal data

Date de naissance:

(Indiquer les coordonnées du tuteur si le patient est mineur)

exemple@exemple.com

Veuillez indiquer le nom de l'entreprise et préciser si vous êtes travailleur indépendant, personne au foyer ou sans emploi.

Antécédents médicaux personnels

(Il est de la responsabilité et du devoir du patient de signaler tout problème de santé dont il a connaissance.)

Maux de tête, convulsions, vertiges, paralysie - Anémie, troubles sanguins ou problèmes de coagulation - Ulcère, gastrite, cirrhose, colite, hémorroïdes - Asthme, amygdalite, emphysème, affections laryngées ou bronchiques - Maladies thyroïdiennes, altérations des lipides sanguins ou de l'acide urique - Interventions chirurgicales, traumatismes (accidents) - Cancer, tumeurs, radiothérapie ou chimiothérapie - Maladies rénales.

Diabète

Maladies infectieuses : Avez-vous déjà eu ou pensez-vous avoir une hépatite, la tuberculose, le sida ou le VIH (+), la syphilis ou toute autre maladie infectieuse grave?

Hypertension, infarctus, angine de poitrine, souffle au cœur, arythmies, maladie coronarienne, valvulopathie

Antécédents dentaires

(Veuillez cocher uniquement l'option qui s'applique)

Avez-vous déjà subi des traitements dentaires?

Utilisez-vous ou avez-vous utilisé un appareil quelconque (appareil dentaire, appareil anti-habitudes, mainteneur d'espace, autre appareil buccal)?

Avez-vous subi des extractions ou une chirurgie buccale?

Si oui à la réponse précédente, avez-vous rencontré des complications ? Paresthésie, mauvaise cicatrisation ou saignements importants?

Souffrez-vous de chéilophagie (se mordre les lèvres) ou d'onychophagie (se ronger les ongles)?

Souffrez-vous de bruxisme (grincement des dents)?

Est-ce qu'il/elle suce son pouce, ou est-ce qu'il/elle suçait son pouce lorsqu'il/elle était enfant?

Avez-vous eu une mauvaise expérience lors d'une précédente visite chez le dentiste? Ou souffrez-vous d'une phobie?

Utilisez-vous du fil dentaire, un bain de bouche ou d'autres produits d'hygiène buccale?

Antécédents dentaires

(Veuillez cocher uniquement l'option qui s'applique)

Déclaration : Le patient reconnaît et déclare que toutes les informations indiquées ou omises dans ce dossier clinique relèvent de sa seule responsabilité, dégageant expressément DENTAL GLOBAL de toute responsabilité, civile et pénale, pouvant découler d'informations erronées, incomplètes, fausses ou omises.

Le patient fournit ces informations uniquement aux fins de son intervention ; ces informations ne peuvent être divulguées à des tiers sans son consentement préalable, sauf si la loi l’exige.

Le patient qui signe ce formulaire déclare expressément avoir pris connaissance des informations ci-dessus et les accepter pleinement et entièrement à sa satisfaction.

Déclaration d'acceptation des tarifs et des politiques:

Je reconnais que la consultation initiale coûte 3 700 RD$ sans assurance et 1 700 RD$ avec une assurance auprès d'un organisme agréé (gestionnaire des risques de santé). Ce montant couvre les soins prophylactiques, sous réserve de l'absence de conditions particulières telles que des saignements gingivaux, le port d'un appareil orthodontique ou de facettes. J'accepte volontairement ces frais, indépendamment de ma couverture d'assurance, car il s'agit de la politique de la clinique concernant les consultations initiales. Je comprends que les prix des autres services seront fournis dans un plan de traitement incluant la couverture applicable, et qu'en acceptant tout traitement, je reconnais le prix fixé par la clinique et renonce à toute réclamation ultérieure auprès de la clinique ou de la compagnie d'assurance. Je comprends qu'une radiographie panoramique, d'un coût de 800 RD$, permet aux médecins d'effectuer une évaluation plus complète de ma bouche et est nécessaire pour justifier les traitements auprès de la compagnie d'assurance.

Je déclare avoir été informé(e) que, dans le cas d'un paiement anticipé pour une procédure et d'une décision de ne pas la faire réaliser, le centre, conformément à ses politiques internes, retiendra 30 % du montant versé.